Dr. Natale Di Giacomo
Trascrizione video:
Oggi parleremo di un argomento abbastanza importante della funzione visiva: parleremo della lacrima; volevo introdurre questo argomento cercando di dare una piccola divulgazione rispetto all’argomento vero e proprio che noi andremo a trattare.
La lacrima (penso come il cuore, che è un organo del nostro corpo), ha avuto, nell’arco della storia, sia della letteratura, che della musica, tantissime parole e frasi dedicate: pensate alle lacrime di gioia o anche alle lacrime di dolore o di disperazione, che quindi rappresentano uno stato d’animo.
Però noi oggi non andremo ad analizzare questo aspetto emotivo e poetico dell’argomento ma parleremo fondamentalmente delle caratteristiche ottiche e funzionali della lacrima, anche se la parte emotiva è anche giusto ricordarla, nel senso che noi abbiamo una lacrimazione di base e una lacrimazione riflessa e da qui la rappresentazione e il legame con i nostri stati d’animo. Questo perché? Perché il sistema parasimpatico (che è quella parte del nostro sistema nervoso collegata anche agli strati della corteccia) sotto le varie sollecitazioni può provocare una secrezione maggiore della lacrima.
Andiamo nel dettaglio: che cos’è la lacrima? La lacrima appartiene al sistema diottrico, quindi ha una funzione visiva e nutritiva molto importante ed è composta per il 95% di acqua, la cui produzione deriva dalla ghiandola lacrimale principale, che è posizionata nella cavità orbitaria e per un 5% dalle ghiandole accessorie, che sono posizionate all’interno della palpebra, a livello del tarso, che fornisce i congiuntivali; qui abbiamo le ghiandole di Meibomio (molto importanti, poi ne vedremo il motivo), le ghiandole di Zeiss e le ghiandole di Ciaccio: queste ghiandole che cosa fanno? Hanno la funzione di unire all’acqua anche uno strato lipidico e uno strato mucoso. Cerchiamo di immaginare la lacrima come se fosse un sandwich: noi abbiamo i due strati esterni, quindi i due pezzi di pane, che sono il lipidico e il mucoso (e quest’ultimo è quello a contatto con la superficie corneale), e una componente intermedia, che è quella acquosa.
Perché la lacrima ha queste tre funzioni? Fondamentalmente non a caso, diciamo che la lacrima è così composta al fine di svolgere al meglio le sue funzioni.
Lo strato mucoso, che è quello a contatto con la superficie corneale, ha la funzione di trasformare la superficie corneale, di favorire una superficie un po’ più regolare e di favorire la penetrazione dell’ossigeno all’interno della cornea da parte dello strato acquoso, che ha tre funzioni principali: il trasporto dell’ossigeno, una funzione lubrificante e anche refrattiva; lo strato esterno lipidico della lacrima ha la funzione di amalgamare, di tenere (viene chiamata la tensione superficiale) nel modo migliore queste componenti al fine di lubrificare, di tenere compatta la struttura lacrimale.
Dopo questo preambolo anatomo-fisiologico che ho voluto fare per ricordarci un pochino com’è composta la lacrima, vi voglio anche ricordare che all’interno dello strato acquoso ci sono due enzimi molto importanti, che hanno la funzione principale di disinfettare la superficie oculare naturalmente: questi sono l’isozima e la lattoferrina.
Ora andiamo a vedere le componenti quando c’è un’alterazione della lacrima, il cosiddetto “occhio secco”: penso che nella pratica quotidiana, sia i medici che gli ottici hanno sempre incontrato il soggetto che dice di far fatica ad aprire gli occhi la mattina, di sentir bruciare gli occhi durante il giorno, e la sera la situazione peggiora; queste sono delle chiare manifestazioni di sconforto oculare legato a un’alterazione del film lacrimale, che può avere una prevalenza di una componente rispetto a un’altra.
Andiamo a vedere la prima diapositiva:
La sindrome dell’occhio secco è nota anche come cheratocongiuntivite secca ed è una condizione oculare comune, come dicevo prima, nelle persone in età avanzata ma anche nel sesso femminile è più prevalente, in quanto spesso la donna è portata a bere meno acqua e quindi ha un’idratazione inferiore rispetto all’uomo; si è rilevato che circa 1 persona su 7 di età compresa tra i 65 e gli 84 anni, può riportare questi sintomi dell’occhio secco, che possono essere sporadici o continuativi e come poc’anzi vi ho detto, il paziente lamenta spesso questa difficoltà ad aprire gli occhi la mattina, questa sensazione della presenza dell’occhio, soprattutto durante la lettura e nelle ore serali; poi, aggiungendo uno stress lavorativo, sia per quanto riguarda il microclima dell’ambiente in cui il soggetto lavora, sia per quanto riguarda l’utilizzo dei videoterminali, che riducono involontariamente l’ammiccamento della palpebra e quindi la capacità di distribuzione della lacrima su tutta la superficie oculare, questi sintomi spesso vengono accentuati.
La sindrome dell’occhio secco abbiamo detto che è causata da un’alterazione del film lacrimale, cioè da quella componente essenziale che è la superficie oculare e come prima vi ho spiegato immaginiamo sempre questa struttura un po’ a sandwich, in cui c’è una componente lipidica, una componente acquosa e una componente mucosa e come vi avevo accennato prima la cornea è un tessuto privo di vasi, quindi la vascolarizzazione è assente e l’ossigeno viene preso dall’atmosfera; nell’occhio secco la produzione del film lacrimale è insufficiente (ipolacrimia) oppure le lacrime possono essere prodotte con un’alterazione della componente.
Vi spiego: in questa componente fatta di un mix lipidico, acquoso e mucoso, spesso se c’è una prevalenza di una componente sull’altra, noi possiamo avere un disconforto oculare, quindi se prevale la parte lipidica o la parte mucosa rispetto a quella acquosa, cioè se non c’è una componente uguale delle dosi, si rientra nel disconforto oculare e da qui la fatica nel leggere, soprattutto nel portatore di lenti a contatto, perché il portatore di lenti a contatto vive con maggior fastidio questo problema.
I danni della superficie oculare si manifestano nella zona interpalpebrale; questi sintomi che il soggetto lamenta sono bruciore, sensazione di corpo estraneo, dolore, fotofobia, visione offuscata e ricordo sempre che queste circostanze, nei videoterminalisti, un po’ per l’uso continuativo del computer, il vedere a una certa distanza, la riduzione dell’ammiccamento, la climatizzazione dell’ambiente in cui svolgono la loro attività e una predisposizione individuale, possono contribuire notevolmente nel favorire queste alterazioni; generalmente queste forme sono anche potenziali per un’eventuale infezione batterica e come prima vi avevo accennato, nella parte acquosa della lacrima noi abbiamo due enzimi che fungono da disinfettante, quindi una riduzione degli stessi può favorire l’insorgenza di congiuntiviti o di cheratiti.
Parliamo di prevenzione: come possiamo proteggere gli occhi da queste componenti?
È importante evitare il contatto diretto con il vento, che favorisce l’evaporazione della lacrima; evitare l’aria calda, l’aria condizionata, il fumo, il sole… Sono delle condizioni che possono irritare gli occhi.
Cosa fare? Bisogna evitare di sforzare gli occhi notevolmente: io ai miei pazienti suggerisco, quando lavorano molte ore al computer, di ammiccare e di aprire e chiudere gli occhi ogni tanto e di guardare al di là dello schermo, al fine di eliminare quesi fastidi, che sono le astenopie accomodative, molto frequenti negli utilizzatori di videoterminali.
Importante anche l’umidificazione corneale: viene eseguita attraverso l’utilizzo di prodotti, di lacrime artificiali e di gel (ce ne sono varie tipologie sul mercato) ma anche attraverso l’idratazione, perché bere l’acqua aiuta in condizioni normali, se non c’è una patologia della ghiandola lacrimale (in cui c’è una riduzione intrinseca proprio del prodotto della ghiandola); smettere di fumare fa bene a tutto ma contribuisce anche a ridurre questi fastidi di sconforto oculare.
Le cause: abbiamo detto che le malattie infiammatorie generalizzate, alcune malattie reumatologiche o immunologiche possono provocare un’atrofia, una degenerazione della ghiandola lacrimale principale e quindi una riduzione della secrezione lacrimale: basta pensare alla sindrome di Sjogren, che è una sindrome in cui c’è una riduzione di tutte le secrezioni liquide dell’organismo e quindi non soltanto della lacrima ma anche nella superficie respiratoria e via dicendo.
Le condizioni ambientali sono molto importanti perché il fumo di sigaretta, il clima secco e le allergie contribuiscono a stimolare quella lacrimazione riflessa, di cui abbiamo accennato prima e quindi a favorire una maggiore alterazione della qualità della lacrima, perché ricordate che al di là della quantità della lacrima quello che è anche importante è la qualità della componente lacrimale; io ho sempre fatto un esempio: la lacrima in fondo è come un minestrone, cioè se si usa soltanto un determinato componente nel fare questo minestrone, cambierà sia il sapore che l’aspetto e invece se si riesce a fare un minestrone di più verdure avremo un aspetto totalmente diverso. Lo stesso vale per la lacrima: nella lacrima la percentuale di lipidi, di muco e di acqua devono essere in equilibrio, perché l’alterazione di uno provoca dei fastidi importanti.
Anche l’utilizzo eccessivo di lenti a contatto è una delle cause che può partecipare a questi fenomeni di astenopia accomodativa, di bruciore e di occhio secco, perché la lente a contatto può, nel corso del tempo, ridurre la capacità di assorbimento di ossigeno dall’atmosfera.
Alcuni farmaci possono provocare anche una riduzione della lacrimazione: un farmaco betabloccante, per chi ha problemi del ritmo cardiaco oppure di pressione, può ridurre notevolmente la secrezione lacrimale, ma anche gli antistaminici, i contraccettivi orali o comunque anche alcuni farmaci utilizzati per patologie psichiatriche possono dare queste problematiche; tra le cause il diabete, le malattie della tiroide, l’artrite reumatoide, il lupus… Sono malattie immunologiche che possono provocare una riduzione della secrezione lacrimale, della ghiandola lacrimale principale.
Voglio aprire e chiudere una parentesi: in questo caso si è visto che nelle malattie in cui c’è una sindrome dell’occhio secco importante si sono proprio sviluppati degli anticorpi che hanno distrutto il tessuto della ghiandola lacrimale.
Anche la chirurgia del segmento anteriore, tipo un trapianto di cornea ma anche alcune patologie tipo lo pterigio, la pinguecola, la chirurgia refrattiva… Sono delle alterazioni della superficie oculare che vanno a creare fastidi per quanto riguarda il prodotto della lacrima.
Si è compreso che la cheratocongiuntivite secca è una malattia dovuta principalmente alla disfunzione della ghiandola di Meibomio e questa ghiandoletta, che è posta all’interno della palpebra, ha una funzione molto importante, perché va a produrre quello strato mucoso la cui funzione principale è duplice: la prima è quella di rendere i microvilli dell’epitelio corneale più regolari, quindi di rendere una superficie più omogenea ma fondamentalmente la funzione più importante che ha è quella di permettere il passaggio dell’ossigeno, disciolto nella componente acquosa della lacrima, all’interno della cornea, cioè se non ci fossero le ghiandole di Meibomio e quindi la secrezione mucosa, questo nutrimento verrebbe a mancare; dunque capite che è logico intuire che un’alterazione della ghiandola di Meibomio provoca un disconforto delle problematiche iniziali, poi a lungo andare molto importanti, per quanto riguarda il trofismo, la limpidezza e la specularità del tessuto corneale.
Qui abbiamo lo schema dell’apparato lacrimale: questa è un’orbita di destra e guardando nella parte alta della sezione temporale abbiamo la ghiandola lacrimale principale (ricordiamo che essa ha una forma un po’ come una castagna, è una ghiandola che è posta in un alloggio dell’osso temporale ed è divisa a meta del passaggio del muscolo elevatore; c’è una componente di questa ghiandola interna orbitaria e una piccola componente che, invece, è fuori dal margine palpebrale), in cui sono dei dotti che vanno al livello del fornice, a espellere il loro prodotto, quindi la componente acquosa.
Nelle palpebre poi abbiamo quelle ghiandolette (Meibomio, Zeiss, Ciaccio) che hanno la funzione di produrre lipidi e muco; il tutto si unisce e viene distribuito dall’ammiccamento della palpebra su tutta la superficie oculare; infatti se noi andiamo a leggere ciò che c’è scritto nella diapositiva, le ghiandole di Meibomio si trovano sulla palpebra superiore e inferiore e producono un fluido oleoso chiamato “meibum”, che ricopre la superficie oculare quando una persona ammicca, come vi dicevo.
Nei pazienti affetti da questi sintomi e quindi da una scarsa secrezione della parte delle ghiandole di Meibomio, queste secrezioni sono molto più dense e provocano queste alterazioni; dunque la maggior parte dei trattamenti standard, come l’applicazione di gocce anti-infiammatorie (perché si viene a creare proprio un’infiammazione che può poi sfociare in una blefarite) o antibiotici orali, mira a ridurre l’infiammazione di questa meibomite ma anche il calore è molto importante, perché c’è una nuova terapia per quanto riguarda il film lacrimale (soprattutto nelle affezioni della ghiandola di Meibomio), che ha degli ottimi risultati e parlo della luce pulsata: è un’innovazione che io ho avuto modo di testare negli anni e mi ha dato un 95%-97% di successo in tutte le forme di patologie dell’occhio secco; il 100% non esiste, mentirei se dicessi il contrario, ma il 95% dei pazienti che ho sottoposti a questo tipo di terapia ha avuto degli ottimi risultati.
