Il Cheratocono e l’Astigmatismo: parla il Prof. Aldo Caporossi, Direttore di Oculistica al Gemelli
«Oggi affronteremo il problema dell’astigmatismo e del cheratocono: diremo che cosa sono, che problemi danno e come possono essere trattati. Ne parliamo con il professor Aldo Caporossi, che è direttore dell’unità operativa complessa di oculistica del policlinico universitario Agostino Gemelli di Roma e che ringraziamo per aver accettato il nostro invito.
Benvenuto professore.»
«Buongiorno e grazie.»
«Allora, parliamo di astigmatismo e di cheratocono. L’astigmatismo è un disturbo di vista molto diffuso, vero?»
«L’astigmatismo è uno dei difetti della vista. Cosa vuol dire? Vuol dire che normalmente il nostro sistema diottrico deve riuscire a mandare le immagini nitide sulla retina e questo non succede con i difetti principali, che sono miopia e ipermetropia, e succede un po’ di meno con l’astigmatismo, che dà un’immagine sulla retina rappresentata da un conoide di Sturm, per cui l’astigmatico riesce sempre a vedere non chiaramente ma se la cava meglio del miope, che non vede niente.
L’astigmatico non vede nitido, cerca di autocorreggere il difetto e lo fa discretamente fino ai 25/26 anni, dopodiché l’accomodazione cede, per cui a volte si sente peggiorato solo per il fatto che è l’età che lo fa sentire peggiorato e non che il difetto sia realmente aumentato. Questo è molto importante capirlo.
L’astigmatismo è congenito e fa parte di quelle problematiche per le quali non scoprendolo potremmo ritrovarci con la vista di bambini di 8 anni che non può più essere riportata alla normalità e gli occhi di questi bambini non si sono adeguatamente sviluppati; si tratta degli occhi ambliopici (gli americani lo chiamano “lazy eye”: occhio pigro) ed è un vero peccato non averlo scoperto prima, per questo motivo è importante identificarlo in tempo.
Una visita ai tre anni è più che sufficiente e se ci sono difetti in famiglia è ancora più obbligatoria; l’uso degli occhiali a quella età consente un normale ripristino e sviluppo della vista, per cui questi bambini una volta che hanno focalizzato e che si sono evoluti nella loro capacità e funzionalità possono portare di meno gli occhiali, possono portarli quando vogliono, ma nella prima fase sono occhiali a permanenza che consentono il normale sviluppo.»
«Professore, che cosa si può dire del cheratocono? Ci può spiegare in modo semplice in che cosa consiste?»
«Il cheratocono è possibile spiegarlo in modo semplice, però poi, quando i ragazzi hanno un cheratocono e noi lo riferiamo ai genitori, quest’ultimi si impressionano molto.
Il cheratocono è una deformazione della cornea, che invece di avere una forma a cupola sferica tende a diventare asimmetrica e questo succede per due ragioni: per la qualità del tessuto che è meno elastico e per una problematica di assottigliamento del tessuto e questi sono motivi in qualche modo connessi; il cheratocono è una malattia importante e appartiene alle malattie rare (quindi meno di un caso su 2000 persone), anche se in realtà in questi ultimi anni noi stiamo vedendo che, andando a esaminare i pazienti con degli strumenti particolari, i casi sono molti di più, tanto da dover far perdere a questa malattia la qualifica di “rarità”.
Assottigliamento, deformazione e presentazione di un astigmatismo che però non è un astigmatismo simmetrico e correggibile con l’occhiale, (perché solo in un primo stadio del cheratocono si può correggere con gli occhiali); ci vuole una lente a contatto e molto spesso non basta una lente a contatto morbida ma ci vuole una lente semi-rigida. Con questo tipo di lenti a contatto i pazienti sono in grado di fare tutto e gli togliamo le aberrazioni, che sono quella serie di difficoltà funzionali nel modo di vedere che tendono ad aumentare con la quantità di luce; quando la pupilla si allarga le aberrazioni aumentano, soprattutto un’aberrazione che si chiama “aberrazione cromatica”, che è responsabile di quelle difficoltà che questi pazienti poi hanno, per esempio, nella guida notturna.
Quando tu sei astigmatico te la cavi già male senza occhiale ma quando hai un cheratocono nella guida notturna i problemi si moltiplicano all’infinito, dunque la correzione con lente a contatto ti può ripristinare.
Cos’è che nel cheratocono noi dobbiamo precisare con molta attenzione? Bisogna fare una diagnosi precoce.
Da qualche anno, grazie anche alla mia scuola di Siena, perché è lì che abbiamo cominciato questa sperimentazione tanti anni fa, abbiamo una terapia parachirurgica che può fermare questa malattia.
Il cheratocono è diviso in quattro stadi; scoprirlo al primo stadio, fare un Cross-Linking e fermare la malattia significa vedere il futuro con molto ottimismo, significa avere un piccolo occhiale che ti fa fare tutto e quindi significa che nella vita puoi fare qualsiasi cosa tu desideri, qualsiasi lavoro tu desideri, senza nessun problema.
La diagnosi precoce naturalmente si fa con un’ottima visita oculistica; io dico sempre di guardarsi intorno quando si entra in uno studio oculistico: bisogna vedere molti strumenti perché gli oculisti sono stati degli “ingegneri” che hanno evoluto degli strumenti senza i quali noi oggi non facciamo diagnosi né a livello di cornea né a livello di retina. Oggi noi dobbiamo avere queste macchine per poter fare delle diagnosi precoci e per poter seguire queste malattie ed è quindi fondamentale che ci sia una strumentazione adeguata, che in questo caso è il tomografo/topografo: grazie a questo strumento noi immediatamente vediamo com’è la curvatura della superficie corneale e in tomografia vediamo l’andamento nello spessore della cornea, che da solo, spesso, ci fa capire che le cose non tornano.
Tutto questo ci consente di fare diagnosi e il più presto possibile pensare ad una terapia con Cross-Linking.»
«Ora ci sono tantissime domande, entreremo nei vari dettagli delle diverse patologie, in modo tale da essere voi proprio a interloquire con il nostro professore.
Claretta chiede: “Buongiorno, vorrei sapere se dopo un intervento di Cross-Linking ad entrambi gli occhi (occhio destro visus 7/10, occhio sinistro 10/10) è opportuno fare un intervento LASEK all’occhio destro. Quali prospettive future ci sono per i pazienti affetti da cheratocono che hanno effettuato Cross-Linking in stadio precoce?” Ecco, ci spieghi professore.»
«Questa è una problematica molto attuale e importante. Quando noi parliamo di chirurgia dei difetti di vista innanzitutto parliamo di una chirurgia fantastica, meravigliosa, che io approvo e difendo sempre. Quando parliamo di chirurgia dei difetti refrattivi, nel cheratocono dobbiamo fare un distinguo molto importante: abbiamo detto poco fa che queste cornee sono molto assottigliate e noi, operandole, le assottigliamo ancora di più; l’intervento di miopia e astigmatismo è una tecnica sottrattiva, quindi noi indeboliamo la cornea e non sappiamo come reagirà. A questo punto dobbiamo mettere attentamente sul piatto della bilancia questa cosa e non basta dire che abbiamo fatto un Cross-Linking, che la cornea si è indurita e che quindi possiamo operarla tranquillamente, perché nessuno al mondo può dire che questo non faciliti la ripresa di un’evoluzione del cheratocono e che questo paziente non abbia poi quella che noi chiamiamo “ectasia postchirurgica”, cioè uno sfiancamento della cornea stessa che spesso poi non fermiamo con un altro Cross-Linking. Questo ci porta anche a un trapianto di cornea, che, alla luce di quello che noi facciamo oggi, possiamo dire che 20 anni fa era un miracolo ma oggi, con quello che la chirurgia normalmente ci dà, il trapianto di cornea ti fa accettare delle condizioni solo perché prima non vedevi e poi torni a vedere, anche se comunque si tratta di un intervento pesante con una riabilitazione lenta e con la possibilità di non avere un recupero completo, quindi in qualche modo stiamo parlando di una chirurgia sulla quale dobbiamo riflettere.
Per cui, sul fatto operare un difetto di vista di una persona che ha 10/10 da una parte e 7/10 dall’altra, bisogna rifletterci.»
«Salvatore: “Mi hanno diagnosticato un cheratocono e temo di diventare cieco. Quanto rischio di perdere la vista? Devo per forza sottopormi a qualche operazione chirurgica o altro? Attendo un suo cortese parere perché sono molto preoccupato.” Prego professore.»
«Salvatore non ci dà l’informazione più importante, perché un conto è avere il cheratocono a 12 anni, un altro conto è avere il cheratocono a 35 anni; cambia perché il cheratocono ha un’evoluzione completamente diversa: se noi prendiamo un bambino di 10 anni il cheratocono è una bomba, è pericolosissimo e può evolvere rapidamente e dare un sacco di guai; se prendiamo una persona di 35 anni, capita che ci si spaventi per un cheratocono, però io rispondo che in futuro non si potrà avere qualcosa di diverso perché la sua malattia è già stabile. Questa è la prima cosa importante.
Questo paziente non deve essere preoccupato perché il cheratocono anche con l’operazione più importante, che è la cheratoplastica perforante, anche con una cheratoplastica lamellare profonda, che è una tecnica bella che dà tanti risultati, difficilmente rinuncia alla sua vista; ci sono persone che eseguono più trapianti, purtroppo, perché magari hanno dei rigetti, dei problemi, ma assicurare la vista a questi pazienti che hanno il cheratocono non è difficile, per cui mi sentirei di tranquillizzare.»
«Quando diventa necessario sottoporsi all’intervento chirurgico?»
«Tutte le volte in cui c’è un visus che non può essere riabilitato. Cosa vuol dire? Vuol dire che ci sono i cheratoconi di primo e secondo stadio che con l’occhiale già se la cavano bene e ci sono cheratoconi di terzo e quarto stadio in cui l’occhiale non serve a niente; l’astigmatismo che produce è asimmetrico e irregolare, per cui non può essere corretto con un occhiale e se il paziente non riesce a portare una lente semi-rigida, obbligatoriamente deve pensare ad altre soluzioni. Parliamo del Cross-Linking in età giovanile per fermare la malattia, poi c’è la possibilità di mettere delle piccole stecchette di materiale plastico speciale che servono per correggere l’astigmatismo e danno dei discreti risultati (va esaminato bene da caso a caso logicamente); poi c’è la chirurgia, che dà sempre dei grandi recuperi e soprattutto, se stiamo parlando di un cheratocono di terzo e quarto stadio (per non parlare del quarto stadio con cicatrici), una cornea noi dobbiamo intenderla funzionante se è trasparente ma se ha delle cicatrici e perde la trasparenza, l’unica via è il trapianto spesso e solo perforante.»
«Gigi chiede: “Potrei chiedere se l’astigmatismo progredisce rapidamente? Ho 30 anni e l’oculista mi ha detto che se non lo correggessi sforzerei troppo la vista, soprattutto quando lavoro al computer. Mi potrebbe chiarire questo punto?” A lei la risposta professore.»
«È un punto un po’ confuso, perché l’astigmatismo non progredisce mai, tale alla nascita e tale alla morte; è stazionario e non può cambiare. Quello che cambia e ciò che noi correggiamo, perché magari non lo correggiamo completamente perché non vogliamo rendere più difficile l’abitudine a questo occhiale ma il difetto è stabile. L’astigmatico nasce con 3 diottrie e muore con 3 diottrie.
Quando ci sono dei cambiamenti dobbiamo sempre pensare che si nasconda un cheratocono, dobbiamo sempre pensare che c’è qualcosa che non torna.»
«Stefi ci dice: “Qualche giorno fa la vista era come sempre, cioè miope e leggermente astigmatica, mentre il giorno dopo, al risveglio, si sono presentati disturbi quali visione sfocata e diplopia e la visione di oggetti o cose scritte si presentava diversa fra i due occhi. Queste distorsioni si sono stabilite nel tempo, non avverto dolore ma solo un senso di forte affaticamento oculare.
Esami effettuati: tac, risonanza magnetica e visita neurologica. Esito: nessuna anomalia riscontrata. Da 4 anni portavo lenti a contatto con gradazione di poco inferiore a quella prescritta. Potete darmi indicazioni su come cercare una soluzione?” Come risponde lei?»
«È difficile rispondere a questa paziente perché ha una sintomatologia complessa per la quale sono stati fatti degli esami per escludere problemi grossi ma in questi esami non ha nominato il campo visivo, che sarebbe stato molto importante. Il fatto che molti di questi disturbi si siano ridimensionati non significa che non si debba fare attenzione, che non sia indicata una visita neurologica ma è difficile arrivare a dare un consiglio su una cosa del genere, ci vorrebbe un “domanda e risposta” diretto con questa persona per poter capire più a fondo.»
«Luisa ci scrive: “Ho subìto l’intervento di cheratoplastica endoteliale con risultati poco soddisfacenti; ancora oggi utilizzo gli occhiali e ho una lente minisclerale che sopporto poco. Cosa mi riserva il futuro? Non posso stare senza cortisone perché rischio un nuovo rigetto: esistono colliri che possano sostituirlo? Che alternative esistono per chi ha avuto trapianti da giovane e li deve ripetere nel corso della vita?” Anche questa è una situazione complessa.»
«È una domanda complessa però si può entrare nella problematica abbastanza bene. Innanzitutto i trapianti si possono ripetere e io, scherzosamente ma soprattutto per incoraggiare i pazienti, dico che una sola volta in un paziente ho fatto 5 volte il trapianto perché lui mi ha detto che avrebbe voluto rivedere il nipotino ancora per un po’, anche se sapeva che al quinto trapianto l’occhio è difficile che sopravviva. In ogni caso si deve essere ottimisti: la terapia immunologica, quella cortisonica, in una persona che fa più di un trapianto è importante; quello che non capisco è la problematica della paziente, perché ha fatto una cheratoplastica posteriore endoteliale che dà rigetto molto meno di un trapianto perforante, quindi è strano, anche se abbiamo il 5-6-7-8% di rigetti anche nella cheratoplastica endoteliale. Dobbiamo avvertire chi ci sta ascoltando che non stiamo parlando di un cheratocono, bensì la cheratoplastica endoteliale si fa nei pazienti in cui, per colpa di un trapianto, c’è stato un rigetto, per cui in qualche modo il foglietto interno, il foglietto endoteliale si è sciupato; altrimenti ci sono delle patologie in cui è malato il foglietto posteriore.
Devo dire che la il trapianto endoteliale è stata una vera e propria rivoluzione perché negli ultimi anni noi riguardiamo i pazienti che una volta operavamo di trapianto perforante, che avevano il 25/40% di rigetti, ma oggi con il trapianto endoteliale hanno una vita nuova, diversa, con una chirurgia che si fa con 2 mm di taglio; una di queste metodiche, la DMEK, della quale io ho spinto il progresso, ha l’1% di rigetto, quindi è veramente una cosa rara pensare di avere un rigetto, è una situazione da valutare attentamente.»
«Matteo, 16 anni: “Mi sono sottoposto al laser PRK a entrambi gli occhi, che avevano sia astigmatismo che miopia; sin da subito ho avvertito il miglioramento del visus nonostante i normali fastidi iniziali; a distanza di 9 giorni l’oculista ha rimosso le lentine protettive e per un giorno circa ho avvertito secchezza oculare e appannamento visivo. Dal giorno successivo, soprattutto al momento in cui istillavo le lacrime artificiali, ho visto benissimo in entrambi gli occhi; 3 giorno dopo la rimozione delle lentine mi è capitato di toccarmi gli occhi con le mani sporche e temo che sia entrato qualche corpo estraneo nell’occhio sinistro, infatti, a partire da quell’episodio, l’occhio sinistro non vede più bene come il destro. Devo preoccuparmi?” A lei, professore.»
«Tutte le volte che c’è una chirurgia, tutte le volte che c’è un problema vicino alla chirurgia, non possiamo pensare di stare giorni a capire se migliora o non migliora. Io sono di un’idea: quando opero un paziente normalmente gli do il mio cellulare e gli dico che mi piacerebbe sapere tutto entro 24 ore, nel caso ci fosse qualcosa che non va. È obbligatorio che chi l’ha operato lo riguardi un attimo, perché può essere una stupidaggine o una cosa più importante, quindi la prima regola è portare questi occhi a chi li ha operati, in maniera tale che ci sia una diagnosi e un progetto di terapia immediato.»
«Patrizia, 32 anni: “Qualche settimana fa, dopo una semplice visita oculistica seguita da topografia corneale mi è stato diagnosticato un cheratocono tra il primo e il secondo stadio; io vedo bene anche senza occhiali e l’oculista mi ha detto di rifare la topografia tra qualche mese per capire l’eventuale evoluzione della malattia ma sono terrorizzata. In questi mesi che cosa devo fare? È una malattia che evolve velocemente? È possibile capire se questa è insorta negli ultimi anni o se è latente da parecchio?” Prego.»
«Assolutamente deve vivere tranquilla. Questi controlli hanno lo scopo di poter affermare con sicurezza se è in evoluzione o se il cheratocono è stazionario; l’età della paziente fa pensare che di preoccupazioni non ce ne devono essere e che non ci sia nemmeno lo spazio per pensare di dover fare una prevenzione dell’evoluzione con Cross-Linking, perché quello che afferma, il modo di vedere e l’età fanno capire che al prossimo controllo ci sarà una diagnosi di stabilità, per cui l’oculista la tranquillizzerà ma le dirà anche che è bene che una volta all’anno ci sia un controllo per poter confermare. Tutte le cose della medicina valgono 90 volte su 100, ma una volta su 100 o una volta su 1000, esistono le eccezioni che non confermano o che confermano le regole.
Bisogna farsi regolarmente controllare.
La tranquillità sul fatto che a questa età siamo di fronte a un problema piccolo non evoluto e che non può evolvere, ci deve essere.»
«Antonella ci racconta: “A mio marito è stato diagnosticato il cheratocono all’occhio sinistro. Gli è stata consigliata la terapia del Cross-Linking ma lui non vuole farla visto il prezzo elevato. Questa terapia risolverebbe qualcosa? L’oculista non gli ha dato molte speranze: è l’unica cosa da fare? Per la patente il cheratocono crea problemi?” A lei la risposta, professore.»
«Per quanto riguarda la patente non crea problemi se c’è una correzione che gli consente di avere il rinnovo; oggi i limiti per il rinnovo della patente sono molto modesti perché sono 7/10 complessivi, per cui io penso che non avrà mai problemi nel rinnovare la patente. Mi sento di tranquillizzarla anche se lei non ci dà informazioni sui dati e neanche sull’età di questo marito; abbiamo detto fin dall’inizio di questa chiacchierata che un cheratocno a 12 anni è un cheratocono fortemente evolutivo, quindi è giusto pensare subito a un Cross-Linking; un cheratocono dopo i 20/22/23 anni è un cheratocono da seguire prima di dire di dover fare qualcosa, basta una piccola correzione con occhiale se l’occhiale può dare un miglioramento e con lenti a contatto se l’occhiale non arriva a dare quel miglioramento che ci aspettiamo. Sicuramente dalla descrizione sarei piuttosto tranquillo.»
«Giovanna dice: “A gennaio sono stata operata di cataratta all’occhio destro; ho 40 anni e mi è stata impiantata una lentina intraoculare trifocale per correggere una miopia di 6 diottrie e un leggero astigmatismo; la visione non è mai stata ottima e da lontano vedo sfocato. Al controllo, dopo un mese, il chirurgo trova un astigmatismo di 0,75 e mi viene riferito che potrebbe ancora regredire; ad oggi, passato un mese e mezzo, vedo ancora appannato e questa differenza tra i due occhi mi dà molto fastidio. È possibile un miglioramento? E se non dovesse regredire è possibile correggere 0,75 di astigmatismo con il laser?” Grazie.»
Sicuramente è possibile correggere il difetto con il laser ma anche con gli occhiali; il problema però va chiarito perché questa signora ha operato un occhio solo e queste lenti quando si mettono danno dei risultati migliori se sono state applicate in tutti e due gli occhi. Nei confronti delle lenti intraoculari multifocali c’è ancora una fiducia non consegnata completamente perché vediamo che molti pazienti accusano disturbi, in alcuni pazienti abbiamo dovuto rimuoverle perché danno dei disturbi di Glare (come viene chiamato con un termine più tecnico l’abbagliamento), quindi questi pazienti con le luci, con i fari, hanno una serie di fastidi e disturbi. Il fatto di vedere appannato non credo sia legato al suo difetto di vista, altrimenti l’oculista l’avrebbe messa davanti a un tabellone, le avrebbe messo lo 0,75 e le avrebbe detto: “Vede che adesso vede bene?” Questo non è stato fatto, per cui rimango un po’ perplesso; contemporaneamente devo dire che un astigmatismo in una prima fase del postoperatorio è la regola, si chiama SIA (“Surgically Induced Astigmatism”) e vale a dire che tutte le volte che noi tagliamo una cornea produciamo un astigmatismo; questo astigmatismo con la cicatrizzazione tende a diminuire, quindi quello che le è stato detto dal medico è corretto e bisogna valutare ancora questa situazione.»
«Abbiamo ancora tempo per una domanda. Sara: “Sono una ragazza di 21 anni e mi sono resa conto che studiando e stando parecchie ore al computer gli occhi hanno iniziato a stancarsi, ho iniziato ad avere prurito e bruciore, così ho fatto una visita e l’oculista mi ha consigliato di indossare occhiali da riposo, antiriflesso, da vicino e ha diagnosticato un po’ di astigmatismo (0,25 e 0,50). Ieri sono andata a prendere gli occhiali che ho ordinato e indossandoli ho avvertito un po’ di fastidio; non ho mai portato gli occhiali perché non ce n’è stato bisogno e mi bruciano un po’. Può essere che gli occhi si debbano ancora abituare oppure c’è qualche altro problema?” A lei professore.»
«Sicurante gli occhiali da astigmatico non sono mai un divertimento, anche se il difetto è così modesto; mi sembra d’obbligo dire di sforzarsi a provarli per un mese. Oggi dobbiamo dire che molte persone non si rendono conto che, particolarmente se lavorano tante ore al computer e si fanno 3-4 ore di televisore è come se avessero camminato per 9 ore: avrebbero un po’ di dolore ai piedi. Gli occhi sono particolarmente stressati dalla vita che gli facciamo fare e allora è abbastanza normale che poi alla fine il piccolo difetto possa diventare più importante di una volta e sempre, come tutte le cose della vita, vale il criterio “ex adiuvantibus”: si prova a portare questo occhiale, poi si capisce se non sembra giusto oppure non riesce a dare quello che si cercava. Questa è la risposta, però il fatto che il difetto ci sia e che correggendo si possa cercare di ottenere un miglioramento, mi sembra più che giusto. Un po’ di pazienza.»
«Io la ringrazio professore. In conclusione il nostro messaggio è sempre quello di farvi visitare periodicamente dall’oclusita, perché in questo modo potrete tutelare la vostra vista.
Ringraziamo il Professor Caporossi di essere stato con noi.
Vi invito sempre a seguire le pagine web dell’Agenzia Internazionale per la Prevenzione della Cecità, IAPB Italia Onlus, non solo in questa pagina Facebook su cui ci seguite ma anche seguendo lo streaming e il sito ufficiale www.iapb.it
Grazie, ci vediamo al prossimo appuntamento.»
